来源：国际金融报

惠民保如何实现高质量可持续发展，惠民保一直都是年尾市场关注的焦点。而实现可持续发展的扎堆关键在于提升年轻和健康人群的持续参保数量。

接近年底，抢跑北京、惠民保广东、年尾广西、扎堆浙江、抢跑山东、惠民保安徽、年尾辽宁等多地2023年度“惠民保”密集上线，扎堆新一年度参保工作已正式启动。抢跑

据记者不完全统计，惠民保2022年11月以来，年尾城市定制型补充医疗保险（俗称“惠民保”）在短短半个多月时间内，扎堆全国已新推或升级二十余款产品。从发展趋势来看，惠民保在坚守“低门槛、低保费、高保额”的基础上，进一步拓展保障范围。

11月15日，镁信健康创始人兼CEO张小栋在上海国际生物医药产业周系列论坛中提出，伴随惠民保保障广度和深度的持续拓展，未来惠民保将会成为更多城市接触普惠健康服务的新入口，真正把健康带给千家万户。

“预计2025年前，全国惠民保的年度有效保单人数或在保人数将超过2亿人次。”众托帮联合创始人龙格在接受《国际金融报》记者采访时表示，各类服务和产品创新将持续，目前惠民保项目本身的长期可持续性仍应重点关注，提升年轻和健康人群的持续参保率是关键。

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保障责任创新升级

龙格跟踪研究惠民保项目多年，他提供的数据显示，截至2022年9月30日，已有28个省份125个地区项目覆盖267个地级市，共推出182款惠民保产品（含31款全国版），参保总人数约8000万，保费总收入约80亿元。

另据记者不完全统计，2022年11月以来，惠民保在短短半个多月时间内，全国已新推或升级二十余款产品，且数字还在上升。整体来看，2023年度惠民保在降低投保门槛、扩大报销范围、增加保障服务等方面进行了迭代升级，让更多参保人群受益。如“西湖益联保”扩增创新药、罕见药数量；“镇江惠民保2023”新增达芬奇手术手术治疗费用；“皖惠保”提高了新市民和农村户籍群体的赔付比例等。

北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆告诉《国际金融报》记者，今年惠民保项目的创新迭代，一是有利于提升消费者的保险保障水平和获得感，降低消费者患病治疗时的经济负担，进一步满足人民群众多层次的健康需求；二是有助于政府缓解群众“看病贵”和医保支出的压力；三是有利于第三方打开新的销售通道；四是利好保险公司提高惠民保的参保率。

对于特药扩增成“惠民保”标配保障责任的趋势，医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向《国际金融报》记者指出，特药升级首先获益的当然是参保人群，随着特药产品覆盖越来越多，也利于政府提升民生保障。“当然，对项目本身和保险公司来说，还应做好风险控制。”赵衡认为，由于当前免赔额仍较高，对既往症报销比例有限，整体风险是能控制的，相信未来还会持续加大特药覆盖面，保费也将有所上升，以提高覆盖能力。

镁信健康CMO（首席营销官）万小龙在接受《国际金融报》记者采访时表示，从服务方角色来说，惠民保保本微利的运营模式，决定了能够支付第三方服务商的服务费用极低；且整个惠民保第三方服务商竞争激烈，进入恶性的低价竞争，各家服务商仍在探索基于惠民保的可持续商业模式。“作为服务商，除了探索可持续的商业模式，更是要从筹资、理赔等维度不断提升推广营销能力、系统能力、理赔风控能力、产业融合能力，低成本高效率为惠民保提供优质服务”。

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可持续发展仍存挑战

“相比惠民保项目的创新迭代，我更关注惠民保项目本身的长期可持续性。”龙格直言，惠民保如何实现高质量可持续发展，一直都是市场关注的焦点。

那么，如何保障惠民保的资金池能持续发挥保障作用，做到应赔尽赔的同时防止出现重大亏损？龙格指出，目前看来，惠民保项目整体理赔率还有提升空间；因受益人群有限，续保仍有压力；政府部门支持参与，但也有一定要求；此外，升级优化的内容价值值得肯定，但大多实际发生概率仍较低。

“实现可持续发展的关键在于提升年轻和健康人群的持续参保数量。”龙格说，从未来发展来看，惠民保会有更多医保个账可支付保费项目、新市民可参保项目、类车险的持续参保无理赔优待项目等各类服务和产品持续创新。

杨帆提到，惠民保项目可持续发展面临着逆向选择问题的挑战，投保门槛低，参保主要集中在高龄、有既往症的人群，而健康人群的参保率却很低，这极大地提高了保险公司赔付的风险。“未来惠民保的产品价格会更加合理优化和逐渐趋于稳定，产品形态会更加精细化，政府也会加强主导参与，促进良性竞争和正向循环，提升消费者体验，增加参保量”。

在万小龙看来，立足可持续发展，惠民保需要更精细化、专业化的设计和运营。一是针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使基金支付更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。例如，镁信健康参与的杭州“西湖益联保2023”的医保目录外住院自费药品目录遴选和制定，协助保司对院内自费药品正面清单进行遴选和扩增，助力将608款药品纳入院内自费药品正面清单。二是强化理赔风控，做好基金支出的精细化管控。

“提供有感的健康服务以提升投保人的获得感，降低脱落率。”万小龙补充说，目前惠民保获赔率低，使得未出险的投保人逐渐脱落。镁信健康对市场上的惠民保进行了用户调研，结果显示大部分惠民保也配备了增值服务，但是增值服务的使用率普遍不到1%，然而使用过服务的用户整体满意度更高。“因此，做好更有感知的服务，提升客户黏性，有针对性地为大众设计一些高频且真正有价值的健康管理服务，有助于提升续保率”。

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进入有序快速发展阶段

2015年，深圳市首推“重特大疾病补充医疗保险”，即惠民保雏形。之后几年为探索期，直至2020年，惠民保迎来全面爆发期；再到现阶段，惠民保已进入有序、快速的规范发展阶段。

多名受访人士向记者总结称，一方面，惠民保贴合了“健康险+医疗保障制度改革+健康中国战略”的大趋势，疫情下老百姓对医疗保障需求的激增更是成为惠民保加速落地的“催化剂”。

另一方面是国家层面的大力助推。这为惠民保的蓬勃发展提供了确定性，也是其健康可持续发展的重要保障。

2020年年初，银保监会发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元，支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，完善大病保险运行监管机制等。

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。明确了补充医疗保险和商业健康保险的系统定位，并从顶层设计的角度为惠民保确立了方向。

2021年6月，首份针对惠民保的监管文件正式出炉。银保监会要求规范保险公司惠民保业务、量身打造发挥市场机制作用服务民生保障，提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为列出“负面清单”。

去年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等。

今年10月，党的二十大报告中指出，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。

具有普惠性质的商业健康险“惠民保”作为多层次医疗保障中的重要一环，是基本医保的重要补充，以价格惠民、保障前沿创新疗法等特点起到了良好的市场教育作用，对多层次医疗保障体系构建产生了促进作用。